Tromboembolismul arterei pulmonare: cauze, diagnostic, simptome și tratament

embolie pulmonară - o formă severă de circulație leziunii pulmonare. Se dezvoltă din cauza embolizarea bule pulmonare artera ramuri de gaz sau de măduvă osoasă, lichid amniotic, cheag de sânge. Și embolie pulmonară (PE) - cel mai frecvent tip de obstrucție (60%) a arterelor, circulația pulmonară, deși în comparație cu alte boli cardiovasculare este caracterizata prin frecventa joasa (aproximativ 1 la 1.000). Dar rata de mortalitate ridicată înainte de contactul medicale primare, precum și dificultatea în diagnosticul și tratamentul acestei boli face extrem de periculos pentru pacient.

Ce este PE

Tromboeboliya - un blocaj al lumenului unui vas de sânge de către un cheag de sânge, tromb. Și în cazul emboliei pulmonare, caracteristicile clinice, diagnostic și tratament, care vor fi discutate în publicație, acest blocaj are loc în arterele circulației pulmonare. Cheagul intră în artera pulmonară prin venele circulația sistemică. In 95-98% dintr-un masiv embolie pulmonară mare cheag de sange forme de dimensiuni în venele picioarelor sau pelvis si doar 2-3% - în venele jumătatea superioară a piscinei trunchiului și venele jugulare. În cazul recurente embolie pulmonară mai multe cheaguri de sânge mici, formate în cavitățile inimii. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă în fibrilație atrială sau endocardită trombotică nonbacterial a inimii drept.

Tromboembolismul arterei pulmonare este un sindrom clinic, un complex de simptome care rezultă din intrarea unui tromb în arterele sistemului circulator mic. Aceasta este o boală extrem de periculoasă pentru viață care se dezvoltă și se desfășoară brusc. Există PE masiv, supus și recurent, precum și infarct-pneumonie - o consecință a PE activă. În primul caz, trombul este atât de mare încât blochează artera pulmonară fie la locul de bifurcare, fie în proximitate.

embolism pulmonar Submassive se dezvoltă din cauza obstrucției arterei pulmonare comune, recurente si - ca urmare a unor frecvente embolism trombilor mici, care acoperă lumenul arterelor cu diametru mic. În cazul unui embolism pulmonar masiv și tablou clinic submassive (clinica) este luminos și se dezvoltă imediat, dar boala poate duce la moarte subita. embolism pulmonar recurent se caracterizează printr-o creștere treptată a scurtarea respirației timp de mai multe zile și dezvoltarea unei tuse, uneori cu expectoratie de o cantitate mică de sânge.

Modele de dezvoltare a embolismului pulmonar

Pentru dezvoltarea PE este suficient să existe o sursă de tromboză în orice parte a canalului venos al unei circulații mari sau în inima dreaptă. Ocazional, trombii în timpul mișcării paradoxale prin fereastra ovală deschisă a septului interatrial pot ajunge de la atriul stâng. Apoi, chiar și cu endocardită la stânga, PE este posibil, deși astfel de situații sunt extrem de rare și sunt considerate casuiste. Și pentru a oferi informații clare care să nu provoace discrepanțe și să nu inducă în eroare pacientul, această publicație nu va atinge mișcarea paradoxală a trombilor din inima stângă.

De îndată ce se formează un tromb în mișcare în venele cercului mare de circulație a sângelui sau în inima dreaptă, există o mare probabilitate de introducere a acestuia în artera pulmonară. Cea mai frecventă sursă de trombi sunt vene varicoase ale membrelor inferioare și pelvisului mic. În zona supapelor venoase, datorită stagnării sângelui, se formează treptat un tromb parietal, care se atașează inițial la nivelul căptușelii subendoteliene a venei. Pe măsură ce crește, o parte din trombus se rupe și este trimisă la inima dreaptă și plămânii, unde provoacă tromboembolismul arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia.

Mecanismul dezvoltării PE

Prin atriul drept și ventriculul drept, trombul intră în trunchiul arterei pulmonare. Aici irită receptorii, provocând reflexe cardiace pulmonare: ritm cardiac crescut, o creștere a volumului mic de circulație. Adică, semnalul despre iritarea receptorilor arteriali pulmonari corespunde unei creșteri a activității cardiace, care este necesară pentru a împinge trombul în secțiunile mai înguste ale patului arterial și pentru a minimiza consecințele catastrofei. Acest complex de tulburări este numit deja embolism pulmonar, simptomele și severitatea cărora sunt dependente liniar de mărimea trombului.

Într-o anumită zonă a bazinului pulmonar, în ciuda încercărilor sistemului cardiovascular de a împinge trombul mai departe, acesta din urmă este neapărat blocat. Ca urmare, arteriolospasmul sistemic se dezvoltă instantaneu, fluxul sanguin în zona afectată a plămânului este blocat. Cu PE masiv, împingerea unui trombus mare în artera mică este imposibilă și, prin urmare, apare o obstrucție totală.

Ca rezultat, fluxul de sânge în secțiunile principale ale circulației pulmonare este blocat și, prin urmare, sângele oxigenat nu curge în inima stângă - se dezvoltă o prăbușire a unei circulații mari a sângelui. Pacientul își pierde instantaneu conștiința din cauza hipoxiei și șocului creierului, provocată aritmie cardiacă, se dezvoltă extrasistol ventricular sau începe fibrilația ventriculară.

Semne de embolie masive și supuse

Exemplul de mai sus demonstrează embolizarea pulmonară acută a arterei pulmonare, ajutorul în care este rareori posibil să se acorde asistență. De obicei, situații clinice similare apar la pacienții postoperatorii sau pe termen lung, imobilizați după prima creștere. În exterior se arată astfel: pacientul se ridică la picioare, din cauza căruia se accelerează curgerea venoasă din venele extremităților inferioare și se ridică trombii. Pe vena cavă inferioară, crește și provoacă tromboembolismul arterei pulmonare.

Pacientul strigă în durere și șoc, pierde conștiința și căderile, se dezvoltă fibrilația ventriculilor, se oprește respirația și începe moartea clinică. Ca regulă, cu PE, este foarte dificil să suprimați fibrilația ventriculară, deoarece este asociată cu hipoxia miocardică. Eliminarea acestuia cu embolie masivă este aproape imposibilă, din cauza a ceea ce să ajute pacientul cu obstrucție totală, iar dezvoltarea aritmiei este imposibilă chiar și cu diagnosticul imediat expus și cu începutul tratamentului. În plus, rata de aritmie este atât de mare încât moartea clinică se dezvoltă chiar înainte de persoanele din aceeași cameră, iar pacientul poate cere ajutor.

Embolie pulmonară subtotală

În cazul PE subtotal, rata de dezvoltare a simptomelor este mult mai scăzută, dar acest lucru nu reduce riscul la viață. Aici, ramura arterei lobare este obturați și, prin urmare, inițial volumul leziunii este mult mai mic. Pacientul nu își pierde brusc conștiința, iar aritmia nu se dezvoltă brusc. Cu toate acestea, datorită dezvoltării reacțiilor reflexe ale arteriolospasmului și apariției simptomelor de șoc, starea pacientului se deteriorează brusc, apare dispnee severă și crește severitatea insuficienței cardiace și respiratorii acute.

În absența tratamentului embolismului pulmonar și imposibilitatea trombolizei, probabilitatea unui rezultat letal este de aproximativ 95-100%. Rudele pacientului trebuie să înțeleagă că un astfel de pacient necesită terapie trombolitică de urgență și, prin urmare, este imposibil să se amâne tratamentul cu SMP. Pentru comparație, cu tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare, în cazul în care vasele cu calibru mic sunt obturate, pacientul poate supraviețui fără asistență medicală.

Trebuie să supraviețuim, pentru că nu vorbim despre o recuperare rapidă, ci despre supraviețuirea cu perturbările actuale în activitatea sistemelor cardiovasculare și respiratorii. Severitatea stării sale va crește treptat, pe măsură ce dispneea se înrăutățește, hemoptizia și dezvoltarea infarctului-pneumonie. Dacă apar aceste simptome, trebuie să contactați imediat spitalul sau o ambulanță.

Cauzele PE

Orice fenomen care provoacă apariția trombozei a extremităților inferioare și a bazinului, precum și formarea de cheaguri de sânge mici în atriul drept sau a valvei atrioventriculare drept, poate provoca embolie pulmonară. Cauzele PE sunt următoarele:

• boala varicoasă a piciorului cu flebotromboză, tromboflebită acută fără a lua anticoagulante;
• paroxistica sau fibrilația atrială permanentă fără terapie anticoagulantă;
• endocardita infecțioasă a inimii drepte;
• prelungirea imobilizării pacientului;
• chirurgie traumatică;
• administrarea orală pe termen lung a contraceptivelor orale;
• boala renală oncologică, metastaze de-a lungul venei cava inferioare și vena renală, boli oncohematologice;
• hipercoagulare, trombofilie, sindrom DIC;
• fracturi recente ale oaselor pelvisului sau tubulare ale corpului;
• sarcina și nașterea;
• obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat;
• fumatul, tensiunea arterială ridicată, viața inactivă.

Aceste cauze pot duce la tromboembolismul arterei pulmonare. Diagnosticul și tratamentul acestor boli, precum și utilizarea anticoagulantelor, permit excluderea sau reducerea semnificativă a riscului de PE. De exemplu, în standardele de tratare a fracturilor în timpul reabilitării după aderare, precum și după operațiile și livrarea chirurgicală, sunt incluse anticoagulante.

Aceste medicamente sunt, de asemenea, indicate în fibrilația atrială și endocardita infecțioasă cu vegetație pe valvele cardiace. Astfel de afecțiuni cauzează adesea tromboembolismul unor ramuri mici ale arterei pulmonare, mai degrabă decât PE masiv și supus. Cu toate acestea, acestea sunt încă boli grave care necesită îngrijiri medicale. Cele mai eficiente medicamente pentru prevenire sunt noile anticoagulante orale (PLA). Pentru a le primi, controlul INR nu este necesar. De asemenea, ele au un efect anticoagulant permanent, care nu depinde de nutriție, ca în cazul medicamentului Warfarin.

Diagnosticul pre-sanitar

Indiferent de calificarea personalului medical în embolismul pulmonar masiv, clinica, diagnosticul și tratamentul se pot potrivi în primele 30 de minute, în special în cazul aritmiilor rapide și a deceselor clinice. Apoi, pacientul moare rapid, deși diagnosticul în sine nu provoacă îndoieli. Adesea, PE este detectat în stadiul de NSR, iar principalele simptome de diagnostic sunt:

• plângerile de apariție accentuată puternică și de coasere a "durerilor" pumnalului în piept, după care pacientul plânge și, uneori, cădea inconștient;
• respirație bruscă bruscă, senzație severă de lipsă de aer și stoarcere în piept;
• creșterea frecvenței cardiace cu dezvoltarea durerii în inimă, bătăi neregulate ale inimii;
• apariția bruscă a tusei uscate mai întâi pe fundalul unei sănătăți complete și apoi cu sputa sângeroasă;
• o cianoză foarte accentuată (culoarea alb-cyanotică) a buzelor, tenul gri (pământesc), umflarea venelor din gât;
• o scădere a tensiunii arteriale cu o creștere masivă sau accentuată a tensiunii arteriale, cu un PE supus și recurent, leșin sau inconștiență.

Scopul principal al diagnosticului cu astfel de simptome este de a exclude infarctul miocardic. În cazul în care ECG nu prezintă semne de infarct transmural, atunci cu un grad ridicat de probabilitate, starea actuală ar trebui tratată ca PE și să acorde asistență medicală adecvată. În PE, ECG pot fi marcate: inversarea valului T și apariția valului Q în conducta III, apariția undei S în conducerea I. Unul dintre criteriile de diagnosticare este extinderea valului P și creșterea tensiunii sale în segmentul inițial. De asemenea, modificările ECG sunt "volatile", adică se pot schimba într-o perioadă scurtă de timp, ceea ce confirmă în mod indirect PE și reduce numărul de criterii convingătoare în favoarea infarctului miocardic.

Atunci când simptomele recurente embolie pulmonară, tratamentul și diagnosticarea mai multor altora, care este asociat cu un volum mult mai mic al leziunii. De exemplu, dacă masiv dimensiune PE trombului este de aproximativ 8-10 mm în lățime și de la 5,6 la 20 cm lungime, cu un plămân recurent pierde multe tufe mici de 1-3 mm. Din cauza acestui fapt, simptomele sunt mult mai sărace și includ scurtarea de severitate ușoară sau moderată, tuse, uneori cu o cantitate mică de hipertensiune arterială. Aceste simptome în timp ce în creștere pneumonie mimează sau angină progresivă, mai ales dacă nu este însoțită de hemoptizie.

Tratamentul pre-spitalicesc

Tratamentul Terapia cu oxigen cuprinde 100% oxigen, preferabil ventilator analgezie narcotice (fentanil sau morfină permis neuroleptanalgesia), tratament anticoagulant heparină nefracționată 5000-10000 UI, tromboliza „streptokinază 250 000ED“ cu administrare preliminară a „Prednisolon 90 mg.“

În plus față de acest tratament al emboliei pulmonare, este necesară terapia prin perfuzie și compensarea tulburărilor existente: defibrilarea cu aritmii adecvate și medicamente cardiotonice cu hipotensiune. Acest tratament este foarte eficient, dar nu ajută la dizolvarea completă a trombului - necesită spitalizare în unitatea de terapie intensivă.

Este important să înțelegem că costul unei greșeli în stadiul preospitalitar poate să nu aibă o importanță decisivă în ceea ce privește prognosticul pentru pacient. De exemplu, în cazul apariției de modificări ECG tipică a unui atac de cord pe fondul dezvoltării embolism pulmonar, ca anestezie narcotice și medicamente similare prezentate de anticoagulare. Rănirea poate provoca numai numirea nitraților, ceea ce va accelera scăderea tensiunii arteriale.

Pacient și personalul IMM-urilor, de asemenea, trebuie să ne amintim că, în infarctul miocardic cu tensiune arterială scăzută (mai mică de 100 50 mmHg) sau embolie pulmonară suspectată nu poate lua nitrați. Astfel, asistarea pacientului cu embolie pulmonară substanțial similar în infarctul miocardic cu insuficiență ventriculară stângă împotriva hipotensiune. Acest lucru înseamnă că membrul personalului SMP are timp suplimentar pentru a fi diagnosticat pe fundalul tratamentului efectiv eficient al PE.

Diagnosticul embolismului pulmonar în stadiul spitalului

Diagnosticul și tratamentul tromboembolismului pulmonar în stadiul spitalicesc este mai eficient decât în ​​perioada pre-spital. În parte, aceasta este o concluzie pur statistică, deoarece, din cauza tromboembolismului masiv, adesea nu intră nici măcar în spital din cauza unei mortalități pre-spitalicești mari. Și în cazul emboliei pulmonare supuse, infarct-pneumonie și tromboembolismul recurent al arterei pulmonare, boala "dă timp" pentru diagnosticul și tratamentul calitativ. Simptomele detectate sunt similare cu cele care au apărut în timpul diagnosticului la stadiul preospitalitar.

Excluderea unui infarct ECG și apariția semnelor de supraîncărcare a inimii corecte îndreaptă imediat medicul către PE. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează radiografie, un studiu de laborator de urgență: o analiză cantitativă pentru D-dimerii, troponina T, KFK-MB, mioglobina. La PE, dimerii D sunt semnificativ crescuți la indicele troponinei normale (markerul infarctului miocardic).

Standardul de aur pentru diagnosticarea PE este metoda rar disponibilă de angiopulmonografie sau de perfuzie. El este capabil să confirme sau să infirme credibil diagnosticul de tromboembolism, dar un astfel de studiu nu este posibil, in cele mai multe spitale, fie din cauza severității pacientului moare înainte de a fi avut loc. Asistența în diagnostic este oferită și prin ecocardiografie, ultrasunete ale venelor membrelor inferioare, Doplerografia. Intr-o operație, se poate efectua cateterizarea atrială dreaptă și determinarea presiunii, ceea ce confirmă hipertensiunea pulmonară.

Terapia cu spitale

Tratamentul spitalicesc al PE necesită monitorizarea atentă a stării pacientului în unitatea de terapie intensivă. După confirmarea diagnosticului, este necesar să se înceapă terapia trombolitică cu proactivatori tisulari ai plasminogenului - "Tenteplaza" sau "Alteplază". Acestea sunt noi medicamente trombolitice, principalul avantaj al acestora fiind absența fragmentării trombilor. Ele lizează ca în straturi, spre deosebire de streptokinază.

Terapia trombolitică (TLT) este concepută pentru a dizolva trombutul, dacă este posibil. Cu toate acestea, imposibilitatea TLB poate fi efectuată tromboekstraktsiya chirurgicală - operație grea pacient într-o circulație autonomă, la care ar trebui să se recurgă numai în cazurile în care pacientul este sigur de a muri fără intervenție.

Este important de menționat că nu există pur și simplu un "tratament auxiliar de consolidare" în situația atât de populară în rândul populației din CSI. Este important să nu intervinați cu personalul și să efectuați recomandări medicale. Embolismul pulmonar - o boala care, până de curând, în cazul embolie submassive sau masivă a fost întotdeauna fatală și incurabilă.

Toate evenimentele din cursul tratamentului este acum axat pe tromboliza eficace și terapie intensivă: terapie adecvată cu oxigen, suport cardiotonic, terapie de perfuzie, nutriție parenterală. Apropo, embolism pulmonar - o boala in care fiecare numire, literalmente „scris în sânge“, din cauza care a avut loc mai devreme de mortalitate totală. Deoarece orice experimente pacient si familia sa, precum și transferuri de la nemotivați birouri și facilități de sănătate la insistența ar trebui să fie eliminată.